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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 06/jul/2014.

Discapacidad. Propietario de la historia clínica. el paciente
Por Dra. Silvina Cotignola




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Amigos… es conveniente conocer qué derechos nos asisten cuando revestimos el papel de pacientes en estricto sentido médico. Desde el año 2009, mediante la sanción de la ley 26.529, todas estas prerrogativas y facultades se encuentran felizmente normatizadas. Pero no cabe duda alguna que cualquier vínculo que involucre el cuidado de nuestra salud en ejercicio de ese rol, el de pacientes, debe quedar, en forma obligatoria e inexcusable, registrado en un importantísimo documento que es "la historia clínica". Entendiéndose por tal, al documento obligatorio que deberá ser cronológico, foliado y completo, en el cual deberán constar todas las actuaciones que se le realicen al paciente por parte de los profesionales y auxiliares de la salud. Esta podrá ser: 1- informatizada y 2- escrita. En este último caso, dichos asientos deberán ser suscriptos de puño y letra de quien los realice, con el sello respectivo o su aclaración, a fin de poder determinar quien es el responsable de dicha anotación. Es válido conocer que todos los establecimientos asistenciales deben archivar las historias clínicas de sus pacientes, como la documentación, cualquiera sea el soporte en el que aquella fuera efectuada. Todo esto para garantizar la seguridad, conservación y, en su caso, recuperación de información. Asimismo dichas instituciones de salud deberán adoptar los recaudos para que los datos con fines epidemiológicos o de investigación, sean tratados preservando la confidencialidad de los pacientes, salvo que éstos hayan dado su consentimiento o mediare una orden judicial que solicite remisión de tales datos, en cuyo caso habrá que cumplir con la manda judicial.

¿Quiénes pueden acceder a una historia clínica? En principio, el personal sanitario que se encuentre acreditado y ejerza funciones de planificación, acreditación, inspección y evaluación, para la comprobación de la calidad asistencial o cualquier otra obligación del establecimiento asistencial, ya sea en relación con los pacientes y usuarios o de la propia administración. En todos los casos, dichos individuos quedarán sujetos al deber de secreto y confidencialidad. Ahora bien, si los profesionales sanitarios desarrollan su actividad individualmente, éstos serán exclusivamente responsables de la gestión y custodia de la misma.

Con el advenimiento de la era digital, la tecnología llegó también al campo de la salud para facilitar tales tareas. Es así que el contenido de las historias clínicas pueden digitalizarse en soporte magnético, siempre y cuando se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en ella.

Por la normativa en análisis, no me queda ninguna clase de incertidumbre en cuanto a que es el paciente el único titular de su historia clínica. Ello significa que con su simple requerimiento a quien fuere su depositario, establecimiento sanitario o profesional individual, debe entregársele una copia autenticada de aquella. Aquel suministro deberá realizarse dentro de las 48 horas de su solicitud, a menos que existiere emergencia para su posesión. Quienes deban cumplir con tal entrega deberán tener disponible un formulario de solicitud de copia de la historia clínica, en el cual se consignen los datos de individualización del paciente, el motivo del pedido y su urgencia.

¿A partir de cuando se computa el plazo? A partir de la presentación de la solicitud por parte del paciente o quienes estén legitimados para ello. En los casos de urgencia fundada y debidamente acreditada, quienes se encuentran obligados a tal tradición podrán entregar al paciente una epicrisis de alta o resumen de historia clínica, comprometiéndose a entregar copia de la historia clínica completa en un plazo no mayor a 10 días corridos a partir de su solicitud. La solicitud de entrega de copia de la historia clínica en principio es gratuita para el paciente, cuando la misma sea solicitada con intervalos de 6 meses, salvo que se acredite un interés legítimo. En cambio, si se pidieren más de tres solicitudes, el establecimiento sanitario podrá estipular cargo al paciente para el resto de los ejemplares.

Tiene que quedarnos claro cuales son los datos que debe contener inexcusablemente una historia clínica: a) la fecha de inicio de su confección; b) datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Asimismo, formarán parte de aquella los consentimientos informados del paciente o su representante legal cuando este fuere otorgado por representación, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiendo realizarse en cada caso un breve relato del acto de agregación y desglose autorizado con fecha, firma y sello del profesional actuante. Es dable anoticiarnos que tanto los establecimientos asistenciales públicos como privados deberán tener una única historia clínica por paciente, la cual deberá ser identificable por medio de una clave o código único, o en su defecto por número de documento de identidad.

Por último, los establecimientos sanitarios mencionados como los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, son responsables de la guarda y custodia de este documento, revistiendo ergo el carácter de depositarios o guardadores de aquélla. Es por tanto que, en tal carácter, les son aplicables las disposiciones que al respecto estipula el Código Civil. Dicha obligación regirá por el término de 10 años, contados a partir desde la última actuación registrada en la historia clínica. Una vez expirado aquel plazo, el depositario podrá disponer de la misma. Sin embargo, si antes de llegar a los 10 años los establecimientos o profesionales de la salud se retirasen de su actividad, se presentaran en concursos preventivos o fueren declarados en quiebra, deberán instrumentar y prever los medios y recursos necesarios para conservar intacta dicha historia clínica.

Finalmente, debemos saber quiénes estamos legitimados para solicitarla. A saber: a) el paciente y su representante legal; b) el cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla; c) los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. En caso de negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, consecuentemente la obligación de entregar una copia de esta, quienes se encuentren legitimados para solicitarla podrán interponer una acción directa de "habeas data" o protección de datos personales, prevista en la ley 25.326, a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. La misma tramitará de acuerdo al proceso que en cada jurisdicción resultare más apto y rápido. Todo ello, sin perjuicio de la aplicación de sanciones que eventualmente pudieren corresponder.

Amigos…cuando nos toca protagonizar un rol como el de pacientes, para evitar arbitrariedades, confusiones e injusticias, muchas veces, es necesario contar con información fidedigna y cualificada que sea nuestra herramienta defensiva. Para ello, a estas alturas de los acontecimientos deberemos empoderarnos de nuestras potestades y, de esa manera, hacer efectivo el respeto y vigencia de nuestros derechos. Por ello, sigo recurrentemente invitándolos a "EJERCER SUS DERECHOS PORQUE SU EJERCICIO NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS".

DRA. SILVINA COTIGNOLA,

ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar



 

Discapacidad. Propietario de la historia clínica. el paciente
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