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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 04/mar/2018.
Discapacidad:
Prepagas y afiliados; una relación de consumo
Por Dra. Silvina Cotignola



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Silvina Cotignola

Retomando nuestro décimo año de manera ininterrumpido de columnas temáticas especializadas en discapacidad, comenzaré esta nueva saga con un icono altamente conflictivo de esta materia: las coberturas prestacionales a cargo de las empresas de medicina prepagas.

Efectivamente, sí, existe una perfecta "relación de consumo "entre los afiliados/clientes y su prestadora de salud contratada. Tal afirmación puede sostenerse, sin lugar a duda, a partir de que la Cámara Administrativa Federal declarara que la "Secretaria de Comercio " es el órgano competente estatal para aplicar sanciones (multas) a dichos efectores de salud cuando aquellos incum-plieren con la cobertura de prestaciones pres-criptas por los galenos tratantes puesto que existe una verdadera relación de consumo.

Los autos aludidos en los que la Cámara Contenciosa Administrativa Federal confirmó una multa de $300 mil a una empresa de medicina prepaga por no haber otorgado la cobertura de un estudio car-diológico para una paciente afiliada. Sumado a ello, la condenó a indemnizar a la paciente, con media canasta básica.

La paciente padecía desde hacía 9 años diabetes siendo insulinode-pendiente. Fue as, que su médico tratante le indicó la realización del estudio cardiológico "distensi-bilidad arterial", cuyo objetivo era ver el estado en el cual se encontraban sus arterias, así como también poder evaluar un posible tratamiento atento a la vulnerabilidad integral de su estado de salud.

La paciente, como era obvio, recurrió a su prestadora de salud, pero ante la solicitud formal se le negó explícitamente dicha cobertura, arguyendo que tal práctica no se encontraba incluida en el "P.M.O" (Programa Médico Obligatorio).

DENUNCIA Y APELACION

A partir de allí, la afiliada denunció aquella negativa de cobertura ante la Subsecretaria de Defensa del Consumidor de la Dirección Nacional de Comercio Interior, quien más allá de haber iniciado un sumario administrativo, le aplicó una multa a aquel efector de salud, por violación al art 19 de la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor por el cual se obliga a quienes presten servicios de cualquier naturaleza a respetar los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias, conforme a las cuales hayan sido ofrecidos, publicitados o convenidos aquellos.

El ente administrativo rechazó el argumento esgrimido por la prepaga, sosteniendo que el estudio prescripto no estaba incluido en el P.M.O por contradecir a su cartilla, en la cual se lee que están incluidos por año y por persona, exámenes especiales y prácticas médicas, motivo por el cual consideró, que dicho estudio debía ser calificado como "especial" por no haber sido formalmente excluido.

Como era de esperar, la empresa de medicina prepaga, apeló aquella sanción pecuniaria en la Cámara Contencioso Administrativo Federal centrando su defensa principal en que la D.N.C.I, era incompetente para la aplicación de multas, ya que es la Superintendencia de Servicio de Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, el ente encargado de la iniciación de los sumarios en este tipo de casos. Asimismo, reiteró que aquel estudio no es obligatorio porque no está incluido en el P.M.O, planteando en consecuencia, la inconstitucionalidad del Art. 19º de la ley 24.240.

A resultas del caso, la Sala 1 de la cámara mencionada, consideró que en el caso de marras la relación entre la afiliada y su prepaga era netamente de consumo. En igual sentido, declaró competente a la D.N.C.I. para la aplicación de dicha multa, rechazando consecuentemente la apelación incoada por la prestadora de salud.

FUNDAMENTOS DEL FALLO

Los camaristas se fundaron en que, por un lado, la paciente adquirió los servicios de un proveedor a título oneroso, por lo que resulta aplicable la ley 24.240 de defensa del consumidor, por proteger de manera genérica a los consumidores frente a los posibles abusos de una empresa comercial, por lo que se interpreta, que aquella incumplió con su deber al no brindar la cobertura del aludido estudio cardiológico. Y por el otro, se dejó sentado que la vigencia de la ley 26.682 que regula el régimen de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los superadores o complementarios por los mayores servicios que comercialicen, no impide la aplicabilidad de la ley de Defensa del Consumidor. El fallo comentado se dió en los autos "Medicus S.A de asistencia médica y científica c/ D.N.C.i s/ defensa del consumidor".

Claro queda a la luz de esta ejemplificadora jurisprudencia, que habiéndose cumplido con todos los recaudos que la norma prevé, la cobertura presta-cional deviene obligatoria, se cuente o no con el tan bien ponderado "CUD" (Certificado Único de Discapacidad).

Es por todo lo antedicho que inicio esta nueva temporada, reiterándoles que "el ejercicio de un derecho no constituye meros privilegios".

Dra. Silvina Cotignola / Abogada Especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@ciudad.com.ar


 

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Prepagas y afiliados; una relación de consumo
Por Dra. Silvina Cotignola
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