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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 16/jun/2019.
Discapacidad:
Reclamos a las prepagas por falta de cobertura
Por Silvina Cotignola



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Silvina Cotignola

Si la empresa rechazara en forma total o parcial una prestación medica de alta complejidad, prótesis, o cualquier clase de tratamientos o medicación, existiendo tales requerimientos de manera previa, puede echarse mano de algunas estrategias para lograr ser escuchados.

Es sabido que el universo prestacional para personas con discapacidad debidamente acreditada con CUD (certificado único de discapacidad) y encuadrada como tal ante el efector sanitario, por imperio de la Ley 24.901 "Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación a Favor de Personas con Discapacidad", tienen la obligación inexcusable de brindar cobertura total, integral y por todo el tiempo que cada persona necesitare, cualquier clase de prestación, en la medida que esta fuere fundadamente prescripta por el galeno tratante.

La Ley 26.682 "Marco Regulatorio de las Prepagas" y la Ley 24.240 "Ley de Defensa al Consumidor", obliga a dichas entidades privadas a cubrir en sus planes como piso las prestaciones incluidas en el Programa Medico Obligatorio "PMO", así como las previstas en el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad. De igual manera, los contratos que vinculan a la prepaga con los usuarios "los clientes", desde la vigencia del marco legal, no pueden incluir carencias para aquellas prestaciones incluidas en el PMO, ni ser inferiores al establecido por las obras sociales sindicales. Asimismo, es dable señalar que dichos contratos deben ser autorizados por la actual Secretaría de Salud de la Nación, pudiendo en cualquier momento ser rescindidos por los usuarios sin que existan limitaciones ni penalidades por ello.

Pasos a seguir para reclamar:

1- Realizar el reclamo ante la entidad de medicina prepaga: el reclamo puede efectuarse por teléfono pidiendo en su caso el número de reclamo; por internet también solicitando el número de reclamo; por el envío de una carta documento; o bien, por una nota firmada por el usuario solicitando su constancia de recepción. Nunca dejar documentación original sino copias.

2- El reclamo puede formalizarse ante el Organismo de Defensa al Consumidor: para el caso que la prepaga no respondiere el reclamo dentro de un tiempo prudencial, lo deniegue, o lo conteste pero con evasivas y restringiendo el derecho del usuario, se debe concurrir a formular una denuncia ante el Organismo Gubernamental de Defensa del Consumidor. Se aclara, el formulario debe presentarse por triplicado.

3- Instancia judicial: cuando la audiencia de conciliación fuera fijada para una fecha remota, que indudablemente prolongue el tramite en el tiempo, el usuario puede decidir realizar dicho reclamo judicialmente, sin que para ello fuere necesario u obligatorio agotar la instancia administrativa previamente. Sin embargo debe precisarse, que para iniciar una acción judicial se requerirá de asistencia letrada. Vale recordar, que todas estas actuaciones por defensa al consumidor, gozan de gratuidad por aplicación del Art. 53 de la Ley de Defensa del Consumidor. Esto significa, que no deberá abonarse ninguna tasa ni gastos para su promoción. Asimismo, en caso de verse obligado a litigar judicialmente para poder efectuar los reclamos antedichos, también podrá reclamarse la determinación de una "multa" (sanción punitiva) que deberá pagarse a favor del usuario. El monto de dicha multa dependerá del carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones atento la posición dominante en el mercado.

4- También puede optarse por efectuar una denuncia ante la Superintendencia de Servicio de Salud, a fin de peticionar que dicho organismo aplique las sanciones previstas en el art 24 de la Ley 26.682. Este organismo que orbita en el ámbito de la Secretaría de Salud de la Nación, recibirá tales denuncias cuando el usuario hubiere sido objeto de tales incumplimientos, sea vía telefónica, o a través de la página web, o bien personalmente ante la sede de la misma en la ciudad de Buenos Aires o en las delegaciones de aquella en el interior de la República.

Puede afirmarse que en caso de divergencia respecto a la interpretación de los contratos, la misma se hará en el sentido más favorable para el consumidor.

Contamos con diferentes vías para obtener el cumplimiento de la Ley madre en discapacidad, máxime cuando con tales procedimientos lo prioritario, diría excluyente, es la recuperación de la salud, o al menos el atemperamiento de sus secuelas. De allí que nuevamente vuelva a invitarlos a que "ejerzan sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios". ¡Muy feliz día para todos los papás!


Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@hotmail.com


 

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