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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 04/ago/2019.
Discapacidad:
Reconocimiento de coberturas prestacionales no incluidas en el Nomenclador Nacional
Por Silvina Cotignola



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Silvina Cotignola

Un reciente fallo en firme sienta jurisprudencia, y sin duda alguna servirá para abrir muchas puertas y generar precedentes para otros casos análogos.

Una mamá de la Provincia de Córdoba, cuyo hijo de 11 años posee síndrome de down y displasia verbal, no habiendo adquirido lenguaje oral. El niño, se comunica mediante lenguaje de señas y algunos sonidos guturales. Asiste a una escuela común más allá de poseer certificado único de discapacidad "CUD". El médico de cabecera le había prescripto ciertos tratamientos de rehabilitación y habilitación atento las necesidades del menor a tenor de las grandes posibilidades que tenía aquel de evolucionar favorablemente con aquellos tratamientos indicados. Así pues, al momento de requerir la cobertura prestacional por el galeno a su obra social,comenzaron los inconvenientes que dieron origen a la interposición de una "acción de amparo", que afortunadamente culminó con una sentencia que sentó precedente en esta materia.

En el año 2016 comenzó el peregrinar de la mamá. Hacia finales de ese año, el médico tratante del niño había realizado todas las prescripciones médicas que el niño debía llevar a cabo para su tratamiento. La mamá presentó conforme los recaudos de su obra social toda la documentación correspondiente. Dentro de las prestaciones pedidas por el médico, se encontraban dos que no estaban incluidas en el Nomenclador Nacional: Equinoterapia y el Método Prompt.

Todas las fundamentaciones médicas de ambas prestaciones eran indiscutidas, pero había que convencer al efector sanitario de sus beneficios para que autorice su cobertura, toda vez que las mismas no se encuentran incluidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, creado por la Resolución 428/99 y sus modificatorias, por el cual se establece la normativa general, así como lo inherente a los niveles de atención y tratamientos.

Concretamente se solicitó a la obra social: fonoaudiología, maestro de apoyo a la integración escolar, Psicomotricidad, Psicopedagogía, Hidroterapia, Equinoterapia, Estimulación auditiva y del lenguaje, transporte y Método Prompt.

La obra social al momento de autorizar las prestaciones requeridas, procedió a autorizar las de transporte y maestra de apoyo. Las prestaciones de Psicopedagogía, Psicomotricidad, y Fonoaudiología, se autorizaron pero a un valor inferior al establecido en el aludido Nomenclador. Pero se rechazó la cobertura del Método de Prompt, como las prestaciones de Hidroterapia y Equinoterapia.

Ante esta situación, la mamá intima mediante medio fehaciente a la obra social, a fin de que brinde la cobertura total de las prestaciones rechazadas así como también la adecuación de los montos de las restantes terapias. Obviamente todo bajo apercibimiento de que ante la negativa o silencio por parte del efector sanitario, se entablaría la conocida "acción de amparo". A tal emplazamiento, devino silencio sepulcral por parte de la obra social.

Concretamente la Corte Suprema de Justicia de la Nación, respecto del derecho a la salud y puntualmente en particular en relación a la temática de este caso, sostuvo… "esta Corte ha sostenido reiteradamente que incumbe a los jueces la búsqueda de soluciones congruentes con la urgencia ínsita en los temas de asistencia integral de la discapacidad, para lo cual deben encausar los tramites por carriles expeditivos y evitar que el rigor de las formas conduzca a la frustración de derechos que cuentan con tutela constitucional." Por tanto, al no poderse dilatar en el tiempo tal resolución, no quedaba otra vía posible que la escogida, es decir el amparo.

Sin perjuicio de lo antedicho, vale soslayar que la obligación de la obra social respecto a la cobertura prestacional nace de lo previsto en la Ley 24.901. Por otra parte, la Ley 23.660 dispone que las obras sociales destinaran sus recursos, en forma prioritaria a las prestaciones de salud, asimismo, deberán también brindar otras prestaciones de carácter social. En lo referente a las prestaciones de salud, formaran parte del Sistema Nacional de Seguro de Salud, en calidad de agentes naturales del mismo, sujetos a disposiciones que lo regulan.

Por todo lo antedicho, claramente surge la obligatoriedad del efector de brindar la cobertura de prestaciones indicadas por el médico tratante del menor. La medida cautelar fue acogida parcialmente de forma favorable, ordenándose a la obra social la cobertura integral respecto al transporte, maestra de apoyo a la Integración escolar, Psicopedagogía, Psicomotricidad, Fonoaudiología y el tratamiento con el Método Prompt. Todo ello conforme los valores establecidos en el Nomenclador vigente, difiriendo la cobertura de las prestaciones de Equinoterapia e Hidroterapia.

Con posterioridad al momento de dictar sentencia, el juez consideró lo siguiente: "asimismo, la Convención sobre los Derechos del Niño, que desde el año 1994 forma parte del bloque de constitucionalidad, y por consiguiente tienen la misma jerarquía que nuestra Carta Magna Nacional, establece en su Art 24.1: Los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud, y a servicios para el tratamiento de enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los estados partes, se esforzarán por asegurar que ningún niño, sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios", por ende se articularon en la sentencia, una doble protección, por un lado, el derecho de las personas con discapacidad, y por el otro los derechos del niño, ambos relacionados al efectivo ejercicio del derecho a la salud".

Fue así, que la sentencia arribada fue de carácter ejemplar, ya que en base a los fundamentos vertidos, ordenó la cobertura de todas las prestaciones requeridas, siendo lo innovador del fallo la orden de cubrir las prestaciones de Equinoterapia e Hidroterapia como prestaciones autónomas y no de apoyo. Por todo esto, sigo invitándolos a "Ejercer sus Derechos porque su ejercicio no constituye meros Privilegios".

Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@hotmail.com


 

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