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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 10/nov/2019.

Discapacidad:
Lo que hay que saber sobre cobertura de prepagas
Por Silvina Cotignola




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Silvina Cotignola

En principio, tienen el deber inexcusable de cumplir con el piso básico prestacional establecido en el Programa Médico Obligatorio "PMO" así como en la ley 24.901 de Prestaciones Básicas en Rehabilitación y Habilitación a favor de las Personas con Discapacidad.

Las empresas de medicina prepaga son aquellas entidades que dan atención médica a sus socios, cobrándoles en consecuencia, una cuota mensual. A su vez, es dable conocer, que estos efectores sanitarios privados, tienen por autoridad de contralor a la Superintendencia de Servicio de Salud, organismo descentralizado que orbita dentro del ámbito de la actual Secretaría de Salud de la Nación.

Las prepagas tienen una norma específica que regula el ámbito de su actuación. Esa norma lleva el Nº 26.682/11 y establece cuales son las obligaciones mínimas que inexcusablemente estas deben cumplir, así como también, determina cuales son los organismos públicos que brindan protección a los usuarios de estas empresas, cuando incumplen con lo contratado. Esta ley debe ser cumplida y respetada por las empresas de medicina prepaga, por las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones que brinden prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud. Asimismo alcanza a aquellas obras sociales que tuvieren planes de salud de adhesión voluntaria, que superen o complementen sus servicios médicos.

En principio, tienen el deber inexcusable de cumplir con el piso básico prestacional establecido en el Programa Médico Obligatorio "PMO" así como en la ley 24.901 de Prestaciones Básicas en Rehabilitación y Habilitación a favor de las Personas con Discapacidad. Consecuentemente, a partir de la suscripción del contrato con la prepaga el asociado tendrá derecho para exigir el cumplimiento prestacional. Asimismo, debe saberse que no pueden imponerse tiempos de espera o los llamados "períodos de carencias" para estar obligadas a dar dichas coberturas.

El Programa Médico Obligatorio es un catálogo de prestaciones que toda empresa prepaga deberá cubrir en cualquiera de sus planes de adhesión. Pero existe alguna excepción a dicha regla, que puede estar previamente explicitada en el contrato aludido. Es decir, este deberá indicar a que prestaciones no puede accederse y por cuánto tiempo. Sin embargo, dicho plazo de carencias, nunca podrá ser superior a los 12 meses desde la firma del contrato. Pero si esa prestación empezara a formar parte del "PMO", el plazo de carencia quedará sin efecto y la prepaga deberá cubrir aquella prestación.

Si mi médico tratante ya no forma parte de su cartilla, el asociado tiene derecho a seguir siendo atendido por aquel, hasta el momento en que se le dé el alta. Además, el asociado tiene derecho a recibir prestaciones de emergencia y urgencia, aún en caso de duda, si la atención que se necesitara se encuentre o no, dentro del plan contratado. En tal sentido deberá entenderse por prestaciones de urgencia aquellas como las derivadas de accidentes personales o complicaciones en el embarazo. En tanto, las situaciones de emergencia, son aquellas en las que está en riesgo la vida o existen posibilidades de tener lesiones irreparables, en caso de no recibir atención médica inmediata.

Por otra parte, suele ser controversial el pedido por la prepaga de la rúbrica de una "declaración jurada" sobre el estado de salud del cliente antes de firmar el contrato. Efectivamente, en dicha declaración jurada habrá que anoticiar a la prepaga respecto a los antecedentes médicos de cada persona, debiendo en tal caso, completar los datos con total honestidad. Si en algún momento, se descubriera que se falsearon aquellos datos, la prepaga podrá dar por rescindido dicho contrato.

Y si al momento de pretender adherirse a una de estas empresas, se padeciera alguna enfermedad importante, deberá informarse tal circunstancia al momento de la presentación de aquella declaración jurada. Pero, de ninguna manera podrá rechazarse aquella adhesión por tal causal, pudiendo sin embargo, cobrarse una cuota mensual de mayor cuantía, la que deberá estar autorizada por la S.S.S.

Y si la enfermedad denunciada fuere una enfermedad de alto costo o de las llamadas "crónicas", también puede cobrarse una cuota mayor, pero nunca negarse la adhesión. Si eso sucediera, tal conducta encuadraría en discriminación, accionar reprochable tanto por la ley 23.592 (ley contra la discriminación) como por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, art. 5, (discriminación por motivos de discapacidad).

En el presente ordenamiento jurídico, también está contemplada la situación del grupo familiar. Este es el integrado por: el cónyuge del asociado titular, los hijos solteros hasta los 21 años que no estuvieren emancipados, los hijos solteros mayores de 21 y hasta los 25 años que estuvieren a cargo del asociado titular, mientras cursen estudios regulares, los hijos incapacitados o con discapacidad que estén a cargo del asociado titular aún cuando fueren mayores de 21 años, los hijos del cónyuge, los menores bajo guarda o tutela del titular, la persona que conviva con el titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo, y sus hijos.

Y si falleciera el titular, la prepaga deberá garantizar sin costo alguno a los miembros del grupo familiar, la cobertura prestacional del "PMO", durante un lapso de 2 meses contados a partir del fallecimiento de aquel. Transcurrido ese plazo, cualquier miembro del grupo familiar, podrá optar por continuar como titular del plan respectivo.

Finalmente es fundamental conocer que en cualquier momento, el asociado puede darse de baja de su prepaga. Para ello, debe notificar tal decisión con una antelación de 30 días. Este derecho solo puede ser ejercido una sola vez por año, no pudiendo la prepaga, imponer ninguna multa si esto sucediera. Y si la baja es solicitada, por no poder el cliente seguir pagando el monto de la cuota, no pueden exigir el pago de lo adeudado para que la baja prospere. En la otra orilla, las prepagas solo podrán dar de baja tal adhesión, cuando el cliente no pagara tres cuotas consecutivas. Pero para poder dejar sin efecto el contrato, primeramente deben intimar su pago. Recién allí, si el cliente no cancelara su deuda, podrán darle de baja.

Y uno de los supuestos más habituales en los últimos tiempos es el caso que el asociado deje de prestar servicio en la empresa que le daba una determinada prepaga, como cobertura social. Al respecto, hay que saber, que la prepaga tiene que mantener indefectiblemente el mismo plan, solo durante el plazo de 60 días contados a partir del fin de la relación laboral. Dentro de este término, deberá decidirse si se quiere o no continuar con el plan.

A la luz de la revista pasada, se advierten típicas situaciones a las que cualquier persona o familia puede verse expuesta. Por ello, para evitar típicas conductas arbitrarias, vuelvo a invitarlos a que "Ejerzan sus Derechos porque su ejercicio no constituye meros Privilegios".


Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@hotmail.com


 

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