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» Este artículo corresponde a la Edición del domingo, 10/nov/2013 de La Auténtica Defensa.

Discapacidad: Cobertura Integral del 100% en Prestaciones Inexcusables
Por Dra. Silvina Cotignola




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Amigos… abordaré un tema arduamente debatido y discutido en el ámbito de la discapacidad, en particular entre los obligados a brindar cobertura total e integral a las personas con discapacidades, previstas por la ley madre, es decir, la ley 24.901. Dentro de estas, una de las más usualmente denegadas por los distintos efectores de salud son las referidas a los acompañantes terapéuticos y, aun más, las vinculadas a los asistentes domiciliarios.

Vale aclarar que probablemente una persona con discapacidad, dependiendo de su grado de limitación o restricción, precise para el desarrollo de su vida la asistencia de un tercero, quien lo ayude a realizar ciertas actividades, algunas de ellas básicas y esenciales de la vida cotidiana, tales como higienizarse, alimentarse, manipular electrodomésticos como por ejemplo la televisión, etc. Dicha asistencia variará de acuerdo al tipo y clase de discapacidad así como al nivel de inserción social de aquella. Mas en tiempos actuales, puede suceder que los familiares carezcan de tiempo disponible para ayudarlas, porque habitualmente deben trabajar para lograr el sostenimiento del hogar o bien aquellos sean menores o la persona con discapacidad viva sola. Todo ello hace nacer la necesidad de contratar a un tercero, llamado asistente domiciliario. Pero del mismo modo, existen situaciones de personas con discapacidad que a tenor de su falta de autovalimiento total requieren de asistencia permanente, o sea las 24 hs, sin que para ellos se imprescindible personal especializado.

Ahora bien ¿es posible la cobertura de estas prestaciones tan importantes a cargo de los distintos efectores del sistema de salud, entiéndase obras sociales y empresas de medicina prepaga? Con contundencia entiendo que sí es factible, aunque para ello tengamos que tener en cuenta algunas peculiaridades. En principio debemos tener en consideración algunos conceptos legales elementales, pues es importante respetar la motivación que tuvo el legislador, el propio espíritu de la ley y nunca abandonar el mayor y mejor de los sentidos, es decir el sentido común. Ello con el exclusivo fin de erigirse como estricta herramienta para el mentado logro de la cobertura integral de las prestaciones en materia de salud y discapacidad.

Basándonos en los preceptos de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU, ley 26.378, la discapacidad es un concepto biopsicosocial. Esta frase es justamente la llave que nos permitirá solicitar la cobertura de esta clase de prestaciones por ejemplo. Esto implica el relacionamiento de la alteración en la salud con la inserción social.

Es relevante que sepamos que la Argentina suscribió en el año 2001, junto a 180 países más, en la OMS, la CIF, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud donde se ratificó este concepto. En consecuencia, al ser la discapacidad un concepto biopsicosocial, las prestaciones que deberán tener cobertura integral, desde un aspecto estrictamente legal y jurídico, no solo son aquellas de neto corte médico, sino también las de carácter social, en tanto y en cuanto se vinculen con la asistencia médica, rehabilitación y/o con la inserción social de la persona. Por lo antedicho cabe entonces afirmar que tanto la cobertura prestacional del asistente domiciliario como el acompañante terapéutico deben tener cobertura total e integral por parte de los obligados, y por las etapas que fueren necesarias mientras las mismas fueren prescriptas por los médicos de cabecera .

Uno de los primeros obstáculos que encuentran los afiliados al solicitar la cobertura al 100 % de algunas de estas prestaciones, es la falta de inclusión de estas en el nomenclador de discapacidad, auditado por la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. En consecuencia ¿debe cubrirse el asistente domiciliario o el acompañante terapéutico aunque no esté en el nomenclador? Y en definitiva ¿qué es el nomenclador? Nuevamente entiendo que sí, definitivamente deben erogar tales honorarios. Esto significa que esté o no esté contemplada la prestación en el nomenclador, el efector de salud no podrá excusarse puesto que este nomenclador no es oponible a los beneficiarios. Este fue creado al solo efecto que el Estado, a través del SUR, Sistema Único de Reintegro, le reintegre al agente del seguro de salud, es decir solo a las obras sociales por relación de dependencia, excluyéndose expresamente a las empresas de medicina prepagas, obras sociales provinciales, mutuales, los importes de las coberturas de alto costo y baja incidencia previstas por el PMO, así como las de discapacidad, aunque la figura del asistente domiciliario no esté contemplada. Esto es concordante con lo sostenido por nuestra jurisprudencia, ya que normas administrativas no pueden excluir coberturas por el solo hecho de no estar contempladas en el nomenclador.

Atento lo narrado puedo concluir diciendo que puede solicitarse la cobertura del asistente domiciliario ya sea por 24hs, tres turnos de ocho horas diarias, o por una cantidad determinada de horas por días e inclusive puede complementarse tal prestación con una hora de enfermería diaria si así fuere necesario. Por no ser una prestación nomenclada, ésta no figura en las cartillas de obras sociales ni de prepagas. Generalmente se efectúa por reintegro, presentando el afiliado la factura a la obra social o prepaga mensualmente. Para ello, el asistente deberá contar con inscripción impositiva. Contrariamente, el escenario varía cuando la prestación requerida es la del acompañante terapéutico. Si bien es una de las más solicitadas, se relaciona jurídicamente con el área de salud mental. Es decir, la prestación de acompañante terapéutico solo puede ser solicitada cuando fuera prescripta por un psiquiatra, pertenezca o no a la cartilla del efector de salud, y se solicite desde el programa de salud mental, cuya ley 26.657 es obligatoria tanto para obras sociales como prepagas.

Amigos… Ha sido mi deseo esclarecer un poco este mar de confusiones que tanto dolor de cabeza suele generarles. Debe quedar bien aclarado que tanto la cobertura del acompañante terapéutico como del asistente domiciliario, sean o no especializados, puede ser solicitada a su obra social o prepaga. Si lo que se solicita es un acompañante terapéutico, deberá contar con la prescripción de un psiquiatra, en cambio, si lo que se pide es la cobertura del asistente domiciliario, esta puede ser solicitada indistintamente por el neurólogo o el médico tratante. Si bien no está nomenclada esta prestación, dicha circunstancia no será argumento valedero para que su cobertura sea denegada. En el supuesto caso que así no se obtuviera la misma, existe el remedio de recurrir por ante los tribunales. Por todo ello vuelvo a insistir "ejerzan sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios".

Dra. Silvina Cotignola,
abogada especializada en discapacidad y familia. smlcoti@ciudad.com.ar



 

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