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» Este artículo corresponde a la Edición del domingo, 28/sep/2014 de La Auténtica Defensa.

Discapacidad:
Rechazo de afiliación y negativa de prestaciones por parte de empresas de medicina prepaga
Por Dra. Silvina Cotignola




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Amigos… cualquier familia con un miembro con discapacidad dentro de su seno, que se encuentre abonada a una empresa de medicina prepaga o en su caso afiliada a una obra social, sabe perfectamente cuantos son los inconvenientes al momento de solicitar la asociación/afiliación, como los obstáculos a la hora de gozar de las prestaciones prescriptas por los facultativos. Ello por cuanto las prestadoras de salud suelen negar prima facie o poner escollos para cubrir el 100% del costo de tratamientos prolongados e intervenciones complejas, de las cuales depende la calidad de vida de personas con discapacidades. El problema es: no todos reclaman porque no todos conocen sus derechos. En general, tanto las prepagas como las obras sociales suelen calcular el dinero que se ahorran desde que debieran empezar a cubrir la prestación hasta que el paciente o su familiar comienza el reclamo, especulando de ese modo con la total desinformación de aquellos.

Al respecto, la ley 26.682, que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga, es clara al decir que ninguna entidad de medicina prepaga puede rechazar la afiliación a personas mayores de 65 años, como tampoco a aquellos que padezcan una enfermedad preexistente. De verificarse tal incumplimiento, la autoridad de aplicación intervendrá en uso de sus facultades como ente de regulación, control y fiscalización de dichas entidades, garantizándole al usuario el ingreso a la prepaga requerida. En caso que el usuario hubiere sido objeto de rechazo de admisión, deberá saber que puede realizarse una denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud, telefónicamente o bien en forma personal.

Un dato esencial para encuadrar como afiliado o cliente con discapacidad, tal como lo dispone el Art. 10 de la ley 24.901, será acreditar la discapacidad conforme lo establecido por el Art. 3 ley 22.431, es decir mediante el CUD, certificado único de discapacidad. Este deberá incluir: a) un diagnóstico funcional y b) orientación prestacional. El mismo se inscribirá en un Registro Nacional de Personas con Discapacidad. Una vez otorgado, este certificado tiene una vigencia limitada en el tiempo, debiendo ser renovado a su vencimiento. Debe tenerse en cuenta que los efectores de salud regulados por la presente ley deberán cubrir, inexcusablemente, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio, vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación, y el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias.

Claro es que la ley 22.431 instituye un sistema de protección integral de las personas con discapacidad, en tanto que la ley 24.901 se pronuncia en el mismo sentido. La primera asegura a sus beneficiarios atención médica, educación, seguridad social, franquicias y estímulos que les permitan neutralizar las desventajas que sus discapacidades les provocan. En cambio la segunda, contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, ampliando en este sentido las obligaciones de los prestadores a dos áreas no incluidas en la ley anterior: prevención y promoción. Es decir que quien sea beneficiario del sistema de obras sociales deberá reclamar las prestaciones a estas, pero para quienes no tengan cobertura social será el Estado Nacional el obligado a brindárselas.

En el año 2011, la ley en análisis vino a modificar conceptos tradicionalmente arraigados en materia de cobertura prestacional para la población constituida por personas con diferentes discapacidades. Es sumamente importante que en todos los planes, ya sean de cobertura médico-asistencial como en los de cobertura parcial, la información brindada al usuario explicite fehacientemente cuáles son las prestaciones cubiertas y las que no están incluidas, no pudiendo hacerse referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición. Si bien la ley 24.901 impone a los diversos agentes del sistema de salud garantizar las prestaciones básicas de salud a personas con discapacidad, esta idea también subyace de las Convenciones Internacionales de Derechos del Niño y de los Derechos de Personas con Discapacidad, promovidas por Naciones Unidas y a las cuales Argentina adhiriera.

Corolario de lo explicitado y contrastando con lo antedicho, debo especificar qué derechos poseen los usuarios, tengan o no discapacidades o patologías preexistentes, frente a las empresas de medicina prepaga: a) derecho a las prestaciones de emergencia: en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado; b) derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual. Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en y por el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin que ello implique costo adicional alguno.

Es importante estar al tanto que la ley 26.682 tiene por autoridad de aplicación por un lado al Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo descentralizado dentro de su jurisdicción. Y por el otro, en lo atinente a la relación de consumo y a la defensa de la competencia a las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias. Así es que la Superintendencia de Servicios de Salud designará síndicos, auditores y veedores, que fiscalizarán y controlarán los actos de los órganos y funcionarios de las mencionadas entidades prepagas.

Debe conocerse que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, siempre y cuando notifiquen fehacientemente esta decisión a la otra parte con 30 días de anticipación. Ahora bien, los efectores de salud, sólo podrán rescindir dicho contrato cuando el afiliado incurriere, como mínimo, en falta de pago de 3 cuotas consecutivas o bien cuando aquel haya falseado su declaración jurada al momento de su adhesión. Por otra parte, las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario no pudiendo ser estas criterio del rechazo de admisión de los mismos. En tal caso, la autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes. Del mismo modo operará la edad, la que no puede ser tomada como causal de rechazo de afiliación. Para el supuesto de personas mayores de 65 años, la autoridad de aplicación definirá los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. Sin perjuicio de ello, los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años de afiliación en cualquier efector de salud, no podrá aumentárseles la cuota en razón de su edad.

Amigos… debe quedarnos absolutamente claro que la presente ley es de orden público, rigiendo ergo para todo el territorio nacional. Por ello, no debiéramos consentir ninguna violación a cualquiera de sus postulados. Si más del 10% de nuestra población sufre algún tipo de discapacidad, entre ellos población económicamente activa, jefes y jefas de familia, menores de edad, etc., viene siendo hora de que empecemos a darnos cuenta que hay que exigir ante los tribunales el respeto de los derechos que, como habitantes de este país, la ley nos otorga a todos, a fin que la vida humana merezca llamarse humana. Por tanto ante la negativa de las entidades de medicina prepaga, tanto a aceptar una persona con discapacidad como a otorgarle las prestaciones necesarias, no debemos quedarnos inactivos. Todos, absolutamente la sociedad en su conjunto, debiéramos saber que judicialmente puede lograrse que las obras sociales y prepagas cumplan con lo que por derecho corresponde, ello por estar la razón de parte de los usuarios. En síntesis, ojalá podamos revertir los usos y costumbres en materia de discapacidad fundamentalmente. Esto es, que las obras sociales y prepagas accedan a cumplir con la ley per se y no esperar la llegada de una intimación o el inicio de una acción judicial. Por ello reitero mi formal invitación "EJERZAN SUS DERECHOS PORQUE SU EJERCICIO NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS"

DRA. SILVINA COTIGNOLA

ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar



 

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