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Discapacidad: ¿cómo continuar asociado a la prepaga? Algunas contingencias
Por Dra. Silvina Cotignola




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Amigos… para introducirnos en el tema debemos saber que desde el año 2011 las llamadas empresas de medicina prepaga tienen su régimen legal a través de la sanción de la ley 26.682 y sus decretos reglamentarios nros. 1191 y 1193. Tal normativa alcanza a los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializan los diferentes agentes del seguro de salud, regulados por las leyes 23.660 y 23.661. Del mismo modo ocurre con las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuando su objeto fuere brindar, total o parcialmente, prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud mediante modalidades de asociación voluntaria a través de pagos de adhesión, para ser llevadas a cabo tanto en efectores propios como contratados según las circunstancias. Dicha contratación podrá efectuarse en forma individual o corporativa.

Tales entidades tal como lo consigna la norma deben cubrir a sus asociados, como mínimo en sus planes de cobertura medico asistencial, el PMO, Programa Médico Obligatorio vigente, y el sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación para personas con discapacidad previsto en la ley 24.901. Es importante saber que en todos los planes como en los de cobertura parcial, los usuarios deberán recibir información fidedigna y concreta acerca de qué prestaciones les cubren y cuáles están excluidas. No obstante lo antedicho, los asociados tienen el derecho de rescindir en cualquier momento esta contratación, sin limitación ni penalidad de ninguna clase. Solo tendrán que notificar tal decisión a la contraparte en forma fehaciente, con una antelación de 30 días. Contrariamente a ello, las prepagas podrán ejercer tal facultad rescisoria cuando el usuario haya falseado la declaración jurada o incumplido en el pago de tres cuotas consecutivas. Un rasgo muy destacado que incorpora este régimen es la prohibición de incluir periodos de carencia para las prestaciones incluidas en el PMO.

¿Qué pasa cuando fallece el titular del plan de la prepaga? En principio, debe quedar definitivamente aclarado que el deceso del titular no implica la caducidad de los derechos de los integrantes del grupo familiar de aquel. Para circunscribir el alcance de este grupo la ley en análisis los encuadra como: 1) el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular cuando cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos con discapacidad debidamente documentada y a cargo del afiliado titular mayores de 21 años, que cuenten con el certificado de discapacidad vigente, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa; 2) la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos. 3) también podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hermanos con discapacidad acreditada, mayores de 18 años, cuya curatela haya sido acordada por autoridad judicial. La convivencia en unión de hecho deberá acreditarse conforme la documentación o información sumaria pertinente expedida por la autoridad competente, según la jurisdicción.

En síntesis, las prestaciones en ningún caso podrán ser limitadas por enfermedades preexistentes ni tampoco incluir periodos de carencia por ninguna causa, menos aun cobrarles cuotas diferenciadas.

Otra contingencia que suele darse es que la contratación se haya efectuado en forma grupal o corporativa. En tal caso, cuando el usuario afiliado a la prepaga hubiere cesado su relación laboral o el vínculo con la empresa que realizó dicha contratación, tendrá derecho a la continuidad de su afiliación en aquel efector, debiéndosele reconocer su antigüedad siempre y cuando lo solicite en un plazo de 60 días contados a partir del cese de su relación laboral o vínculo con dicha empresa o entidad corporativa en la cual se hubiere desempeñado. Congruentemente con esto, la prepaga deberá mantenerle al afiliado el plan en el que aquel se encontraba hasta el vencimiento de los 60 días.

Finalmente, restaría soslayar que lo distintivo de este régimen es que por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los agentes del seguro de salud no se realizan aportes al fondo solidario de redistribución y, por ende, tampoco se reciben los reintegros a cargo del Sistema Único de Reintegro, SUR.

Para que esta normativa sea auditada tiene por autoridad de aplicación, por un lado al Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo descentralizado dentro de su jurisdicción. Y por el otro, en lo atinente a la relación de consumo y a la defensa de la competencia, serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias.

Amigos… debe quedarnos absolutamente claro que la presente ley es de orden público, ello significa que rige en todo el territorio nacional una vez que fue publicada en el boletín oficial. Es por cuanto no debiéramos aceptar alteración alguna a ninguno de sus postulados. Contingencias como las analizadas son circunstancias muy frecuentes que ameritan conocer el alcance de la ley, para evitar ser víctimas de arbitrariedades e ilegalidades explícitas. Es por todo esto que reitero mi invitación semanal "EJERZAN SUS DERECHOS PORQUE SU EJERCICIO NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS" ¡FELIZ DÍA DE LA DIVERSIDAD CULTURAL!

DRA. SILVINA COTIGNOLA

ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar



 

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