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La Auténtica Defensa. Edición del domingo, 23/dic/2018.

Discapacidad:
Incumplimiento cero en materia de salud. Alcance de las coberturas
Por Silvina Cotignola




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Silvina Cotignola

Las obras sociales, las empresas de medicina prepaga, así como también el estado nacional, deben cubrir el 100% de los gastos que demanden todas las prestaciones que una Persona con Discapacidad necesitara para su correcta habilitación y/o rehabilitación integral.

A pesar que muchos son los individuos que creen tener claro cómo funciona el tema de las coberturas prestacionales en relación a personas con distintas discapacidades, sean estas, totales o parciales de carácter permanente, al día de hoy sigue advirtiéndose la necesidad de efectuar algunas consideraciones, vitales para no frustrar dicho cometido a la hora de su autorización, ergo su otorgamiento por parte de los efectores de salud. De allí, que entiendo indispensable recordar ¿Cuál es la cobertura médico asistencial y promocional que debe brindárseles a las personas con discapacidad? Como punto de partida al presente análisis, es dable señalar que las obras sociales, las empresas de medicina prepaga, así como también el estado nacional, deben cubrir el 100% de los gastos que demanden todas las prestaciones que una Persona con Discapacidad necesitara para su correcta habilitación y/o rehabilitación integral. Sin perjuicio de esto, como en el ámbito del derecho, ninguno de estos es absoluto, pueden encontrarse dos obstáculos para que pueda tangibilizarse este tipo de coberturas. Por un lado, existen limitaciones dadas por el llamado "Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad" que no es más que un tabulador que establece cual será la suma en pesos, que es obligatorio reintegrar por cada prestación brindada a una Persona con Discapacidad. Tal nomenclador puede consultarse de la resolución conjunta Nro. 4/2018 dictada por el ex Ministerio de Salud de la Nación y la Agencia Nacional de Discapacidad que es la que rige actualmente.

Estos montos varían periódicamente, aunque no con la urgencia que su actualización ameritaría. Por otra parte, existe otra limitación que se da en relación a la prescripción médica. Esto significa, que será el galeno quien prescriba la prestación que ese paciente individual requiriera. Vale aclarar en este punto, que la prescripción de facultativo no indefectiblemente deberá ser efectuada por el médico de la obra social o entidad prepaga a la que la Persona con Discapacidad estuviere afiliada o adherida. Obviamente, que si aquella indicación profesional fuera hecha por un médico de aquel efector sanitario, no hay duda que sería conveniente a los efectos prácticos, en tanto, que si aquella prescripción la hiciera un galeno que no perteneciera a las mismas, su indicación profesional poseerá idéntica validez puesto que aquel profesional de la medicina es tan matriculado como el de cartilla de aquellos efectores.

A tenor de lo antedicho, es dable sindicar el alcance que poseen tales coberturas previstas en la ley 24.901, cuya mención no es taxativa sino meramente enunciativa. Algo más que relevante, será saber que están incluidas en este tipo de coberturas, los aranceles de profesionales especialistas y/o especializados que no pertenezcan a la cartilla de la obra social o entidad prepaga, cuando su intervención fuere realmente imprescindible para el abordaje de ese paciente, sea por su trayectoria, el vínculo entre el galeno y el paciente, etcétera. En igual sentido, también deberán tener esta cobertura, los estudios de diagnóstico y de control que no se encuentren contemplados dentro de los servicios brindados por los efectores de salud propios y/o contratados por el efector.

Un capítulo diferente es la situación de las obras sociales provinciales, de las fuerzas de seguridad y otras entidades que prima facie no están alcanzadas por las pautas de la ley madre prestacional de la discapacidad, ley 24.901. Debe precisarse que en la argentina, existe un sistema nacional, "Seguro de Salud" el que obligatoriamente alcanza a todas las obras sociales nacionales. De manera concomitante, las obras sociales provinciales y/o locales, que se rigen por la normativa de una determinada provincia o contarán con ley de creación especial, por ejemplo OSBA, IOMA, etcétera, no forman parte del sistema de seguro de salud, claro es, en la medida que no se adhieran al mismo. No obstante lo mencionado, aun así a tales efectores de salud, sí, les es aplicable la ley en cuestión, pues así viene sosteniendo recurrentemente la justicia a través de diversos fallos ejemplares.

Así pues, se consiguió sentar el siguiente principio "que si las obras sociales locales no pertenecieran al aludido sistema del seguro de salud, será porque no desean hacerlo, ya que las que sí quieran, podrán adherirse fácilmente". El hecho de no querer hacerlo, no puede ser utilizado como argumento eficaz, para dejar de satisfacer ergo cubrir cada uno de los requerimientos de estos individuos. ¿Por qué? Ni más ni menos, porque tal conducta vulneraria el derecho de igualdad, corriéndose en consecuencia el peligro de manipular con esta circunstancia, con el solo objetivo de evadir las obligaciones impuestas por la ley.

A la luz de lo expuesto, entiendo que siempre debe reclamarse firmemente el cumplimiento de esta norma, tenga la prestación, alto o bajo costo, independientemente si la Persona con Discapacidad o su familia puedan o no afrontar su erogación, puesto que aquí no se habla de dinero sino de una neta cuestión de legítimos derechos. Esto significa que sea cual fuere el valor de la prestación en juego, nunca debe tolerarse su incumplimiento, ya que si ocurriera, indubitablemente se estaría violando no solo la ley de la materia, sino la maravillosa Convención sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, instrumento internacional que no solo cuenta con jerarquía constitucional por imperio del art 75 inc 22 de la Carta Magna, sino por estar la misma incorporada a nuestro ordenamiento jurídico interno. Por todo esto, los sigo alentando a que "Ejerzan sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios". ¡Muy feliz Navidad para todos!


La Ley 24.901

El siguiente es un resumen del enunciado de la ley: 1- Prestación preventiva: incluyen todo tipo de tratamientos, controles, estudios indispensables para prevenir o detectar precozmente, cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción. 2- Apoyo Psicológico adecuado al grupo Familiar primario (conviviente de la Persona con Discapacidad). 3- Prestaciones de Rehabilitación: es decir la cobertura integral de todos los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias y por el tiempo y etapas que cada persona precisare. 4- Prestaciones Terapéuticas Educativas: incluye la cobertura integral de técnicas y metodologías del ámbito terapéutico-pedagógico, incorporándose a ellas, las del ámbito recreativo. 5- Prestaciones Educativas: comprenderá la escolaridad en todos sus tipos, capacitaciones laborales, talleres de formación laboral, etc. 6- Sistemas Alternativos al Grupo Familiar: incluirá a los hogares, residencias y pequeños hogares. 7- Transporte Especial, con el auxilio de terceros en caso de necesidad acreditada. 8- Provisión de Prótesis, Órtesis, Ayudas Técnicas y cualquier otro Dispositivo que favorezca la autonomía e independencia de la persona. 9- Atención Odontológica integral. 10- Cobertura de un Anestesista en caso de ser necesario. 11- Atención Psiquiátrica. 12- Asistencia Domiciliaria 13- Psicofármacos y otros Medicamentos, aun cuando estos no se produzcan en nuestro país.


Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@hotmail.com


 

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