En un momento donde se encuentra en jaque el financiamiento de las prestaciones en materia de discapacidad conforme lo autoriza la ley madre 24.901 (Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación a favor de las PCD) y teniendo en consideración la ley 26.682 mediante la cual se regula el funcionamiento de estos específicos "efectores sanitarios", las Empresas de Medicina Prepaga, pondré foco en los tópicos que tales entidades deben inexcusablemente respetar a la hora de hablar de valores y coberturas, y cuáles son los límites, que en carácter de asociados ellas, deben respetar y cumplir. Teniendo expreso conocimiento de ello, nadie debiera tener mayores inconvenientes.
Como principio general, hay que saber, que la aludida ley 26.682 establece las mínimas obligaciones que las Prepagas deben cumplir en relación al contrato suscripto con sus asociados, así como también, lo necesario para conocer cuáles son los organismos que los protegen, cuando se encuadra un típico incumplimiento de prestaciones.
Es dable recordar, que el régimen legal analizado es decir el total de sus previsiones, alcanza, más allá de las propias empresas de medicina prepaga, a las Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones que brindan prestaciones de prevención, protección, tratamiento como así también, rehabilitación de la salud. Por Empresas de Medicina Prepaga habrá de entenderse a aquellas entidades que brindan atención médica a sus asociados, mediante el pago de una cuota mensual dineraria. Estas empresas están controladas en cuanto a su funcionamiento y autorización, por la Cartera de Salud Nacional, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.S.), entidad descentralizada que orbita en el ámbito ministerial mencionado.
El régimen legal analizado, prevé las obligaciones mínimas que estos efectores deben cumplimentar. Así pues, están ineludiblemente obligadas a tener que cubrir todas aquellas prestaciones que se hallan previstas en el conocido Programa Médico Obligatorio (PMO) y, en relación a las personas con discapacidad, independientemente de su género, edad o condición de salud, las coberturas establecidas enunciativamente por la ley 24.901.
Un punto importante a tener en cuenta, es saber que cualquiera fuere la circunstancia, a partir del momento en que se suscribe dicho contrato de adhesión el asociado tiene derecho para acceder a las prestaciones prescriptas por su galeno de cabecera. No pueden imponerse tiempos de esperas o los llamados períodos de carencias para autorizar tales prestaciones, tanto las del PMO como las de la ley presta-cional de la discapacidad. El Programa Médico Obligatorio, no es ni más ni menos, que el piso presta-cional que toda Prepaga deberá cubrir cualquiera fuere el plan contratado.
En cuanto a aquellas prestaciones que no están incluidas en el PMO, el contrato suscripto por la PCD o su familiar, debe indicar con precisión cuales serán las prestaciones a las que no se puede acceder y en su caso, por cuanto tiempo. Pero en ningún supuesto, el plazo de carencia podrá superar los 12 meses computables a partir de su firma. Contrariamente, si la prestación requerida por el asociado, fuere incorporada luego al PMO, quedara sin efecto aquel termino de carencia y por tanto, la prepaga deberá cubrir dicha prestación sin cargo y por todo el tiempo que la PCD lo requiera.
Otra situación típica se da, cuando el profesional que atiende al asociado, ya no pertenece a la cartilla del efector privado. La norma es clara, el paciente tendrá derecho a seguir siendo atendido y/o tratado por el mismo experto, hasta ser dado de alta de su dolencia.
Otro punto a tener en cuenta es que como socio se tiene derecho a ser atendido tanto en situaciones de emergencia como urgencias. Tal derecho no se perderá, aun cuando se esté en duda, si la atención que precisara la persona, corresponde a las incluidas en el plan contratado. Una situación de urgencia seria por ejemplo, un accidente personal o una complicación en el embarazo. En tanto, una situación de emergencia es aquella en la que se encuentra en riesgo la vida del asociado o, exista posibilidad que se produzcan lesiones irreparables si la atención no es inmediata y adecuada.
Uno de los mayores conflictos que he podido advertir en los últimos tiempos es el emergente de falta de mención de algunas circunstancias en la declaración jurada obligatoria que se debe firmar previamente a la suscripción del contrato de adhesión. Atento su obligatoriedad, en la misma se debe informar todo lo inherente a la historia médico sanitaria de cada individuo, que se hubiere transitado a lo largo de la vida, siempre con la mayor sinceridad posible. Justamente esta situación, es la responsable de bajas unilaterales efectuadas por las Prepagas, cuando advierten que se omitió o brindó información inexacta. Verificado tal extremo, esa baja o rescisión contractual será válida y legítima. Ahora bien, si al momento de la asociación, el solicitante estuviere transitando alguna dolencia o enfermedad ya conocida o diagnosticada, su incorporación no podrá ser rechazada, pero si, dichas entidades están autorizadas por el Ministerio de Salud de la Nación a cobrar una cuota mayor, que no podrá ser exorbitante es decir mayor a tres veces del monto estipulado para cada grupo etario. Lo mismo sucederá cuando se padeciera una enfermedad crónica o de alto costo.
Las personas mayores de 65 años tampoco pueden ser excluidas, pero si, también son susceptibles de abonar cuotas superiores, las que deben estar previamente autorizadas por la S.S.S. Pero, si el asociado fuere mayor a dicha edad, y ya se encontrara adherido a la Prepaga, y contara con una antigüedad superior a los 10 años, el valor de la cuota no podrá ser incrementado por aquella circunstancia.
Como cualquier contrato, las partes pueden decidir su rescisión y/o resolución. Así pues, el asociado puede en cualquier momento de dicha relación contractual, darse de baja, dejando sin efecto aquel contrato. Para ello, habrá que notificar la decisión a la Prepaga, con una antelación de 30 días. Atención: esta facultad puede ejercerse solo una vez al año, y no pueden imponerse penas ni cobrarse nada por la baja. Tampoco podrá negarse tal rescisión, aun cuando se adeudase dinero.
Por su parte, tales empresas pueden dar de baja dicha asociación, solo cuando hubiere falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas. Pero, para que ello prospere, previamente deben intimar de pago al asociado. Otra causal autorizada, es por el falseamiento de la declaración jurada inicial, que es obligatoria.
Resultas de este análisis, queda más que claro, que este subsistema de salud de carácter privado, tiene reglas muy claras y concretas, que prevé obligaciones y derechos para ambas partes contratantes. De allí que, conociendo límites y alcances del mencionado régimen normativo, los recurrentes conflictos debieran poder ser prevenibles. Por todo ello vuelvo a invitarlos a que "Ejerzan sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios".
Dra. Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad, Salud y Familia /smlcoti@hotmail.com
